Faire de la recherche

L'objectif de la recherche en médecine est de développer un nouveau traitement ou d'améliorer un traitement existant. Qu'il s'agisse du développement de nouveaux médicaments, d'appareils de diagnostic ou d'interventions techniques, les nouvelles procédures doivent souvent être testées sur des animaux et toujours sur des humains. Si le test est concluant chez un plus grand nombre de patients, la procédure est considérée comme sûre : Il pourra alors s'imposer comme une nouvelle norme. Le chemin pour y arriver est généralement long et ardu. Un exemple particulièrement frappant de cette évolution est une nouvelle forme de traitement des fractures osseuses mise au point par un groupe de médecins, de chercheurs et d'ingénieurs autour du chirurgien bernois Maurice E. Müller à partir des années 1950. Cette technique, appelée ostéosynthèse, est aujourd'hui la norme mondiale en matière de traitement des fractures.

Le problème

La recherche est principalement poursuivie lorsque les gens ne sont généralement pas satisfaits de la thérapie disponible. Dans les années 1950, une personne qui a un accident de voiture ou de ski et qui se casse un bras ou une jambe est généralement traitée de manière conservatrice : La partie du corps blessée est immobilisée. Pour ce faire, on applique un plâtre. Les patients sont souvent incapables de travailler pendant une longue période et doivent souvent rester à l'hôpital pendant des semaines. Néanmoins, des dommages permanents graves se produisent également, tels que le raccourcissement, la malposition et la raideur des articulations. Cela ne plaît ni à l'économie florissante ni à la société moderne et dynamique. L'intérêt d'une restauration rapide d'une fonction complète augmente : Les solutions chirurgicales sont en demande ...

La norme autour de 1950

Lorenz Böhler, souvent considéré comme le "père de la chirurgie traumatologique moderne", publie son ouvrage "Technique de traitement des fractures osseuses" en 1929. Böhler y systématise le traitement de diverses fractures osseuses. Auparavant, il a mis au point à Vienne une nouvelle procédure, réglée avec précision, pour immobiliser les fractures de la partie supérieure et inférieure de la jambe au moyen de la traction. La nouvelle technique est basée sur ses nombreuses années d'expérience pratique, et Böhler documente les cas en détail. Dans le processus, il s'avère que : Ce traitement donne des résultats nettement meilleurs que les anciennes méthodes. L’inconvénient ? Ceux qui tombent malades doivent rester à l'hôpital pendant des semaines et portent encore un plâtre pendant plusieurs semaines après.

Les alternatives insatisfaisantes

Certains chirurgiens mettent au point différentes procédures pour stabiliser l'os cassé à l'aide de vis et de plaques (ostéosynthèse). Ainsi, bien qu'ils parviennent à accélérer la guérison des os, des infections se produisent également. Le corps médical reste sceptique, d'autant que les procédures et les instruments ne sont pas encore standardisés. Dès qu'un chirurgien autre que le "maître de la méthode" pratique l'opération, il y a des complications. Maurice E. Müller est particulièrement impressionné par la méthode de fixation directe sur l'os et l'étudie avec son inventeur Robert Danis à Bruxelles. Cependant,Danis rejette toute responsabilité si d'autres personnes utilisent sa méthode.

La coopération

La médecine moderne est complexe. Elle nécessite la coopération de personnes possédant des connaissances spécialisées différentes. Néanmoins, ce sont souvent des figures individuelles qui se distinguent et façonnent une évolution. Le développement de l’ostéosynthèse est essentiellement porté par le chirurgien bernois Maurice E. Müller qui, avec Martin Allgöwer, Hans Willenegger, Robert Schneider et Walter Bandi, rassemble autour de lui un groupe d'autres médecins. Ils estiment que le principe de la connexion par des vis et des plaques (ostéosynthèse) peut fonctionner en principe et s'engagent à procéder à un examen scientifique et systématique de cette technique. En 1958, ils ont donc fondé le groupe de travail sur les questions d'ostéosynthèse (AO) pour étudier le problème et élaborer une solution.

Le Réseau

Müller et ses collègues se connaissent en partie par l'école, le sport ou l'armée. Le groupe est donc fortement représenté dans le canton de Berne. Ce ne sont pas des professeurs d'université au début de leurs recherches, mais des médecins-chefs d'hôpitaux régionaux. Là, ils ont plus de liberté pour essayer les nouvelles méthodes. Il y a un échange collégial qui encourage les commentaires critiques, même si Müller est le chef incontesté de l'entreprise. C'est également lui qui développe les instruments. Il se déplace de clinique en clinique et fait la démonstration de ses derniers développements en matière d'opérations. Il est connu dans le milieu médical comme le "docteur Köfferli".

Recherche et industrie

Les premières années, Müller utilise du matériel provenant de différentes entreprises. Son objectif à long terme est toutefois de normaliser le processus. Pour cela, il a besoin d'un ensemble uniforme d'instruments et de matériaux. C'est pourquoi il cherche maintenant un fabricant qui développera pour lui les vis et les plaques en fonction de ses besoins. Müller a en tête une toute nouvelle série d'instruments, avec une structure uniforme et de haute qualité. Ce n'est pas une entreprise facile : Après tout, il faut s'attendre à une phase de développement et de test plus longue avant de pouvoir vendre quoi que ce soit.

Au printemps 1958, il trouve un ingénieur intéressé en la personne de Robert Mathys, qui dirige à Granges une petite entreprise de fabrication de vis et de machines. Mathys a une compréhension intuitive de ce dont le chirurgien a besoin. Une collaboration fructueuse se développe entre les deux. En 1960, tous les jeux d'instruments de base et les instruments sont livrés aux membres de l'AO.

La nouvelle méthode

Dans l'ostéosynthèse par plaque de l’AO, la plaque appliquée est mise en tension par un tendeur, qui exerce une pression sur la fracture. La stabilité qui en résulte permet à l'os de se développer directement sans formation de tissu intermédiaire. L'ostéosynthèse par plaque permet un traitement de suivi sans plâtre. Les patients peuvent bouger leurs articulations et ne doivent pas rester couchés pendant des semaines. Les exercices de mouvement pour les fractures osseuses ne sont pas entièrement nouveaux - Danis les a déjà présentés. Ce qui est nouveau, c'est que les vis, les plaques et les instruments sont standardisés et qu'il est décrit exactement comment les opérations doivent être effectuées. L'engagement de longue date du "Docteur Köfferli" a donc porté ses fruits : La grande expérience chirurgicale de Müller, le savoir-faire technique de la société Mathys et les connaissances métallurgiques de l'Institut Straumann de Waldenburg ont contribué de manière décisive au succès de la nouvelle technique chirurgicale.

Le principe de la plaque de tension et de la vis de tension

Dans la première illustration, vous pouvez voir comment la plaque est fixée avec une vis d'un côté et un trou est percé pour le tendeur à l'autre extrémité (a). Ensuite, le tendeur est monté et les vis supplémentaires au-delà de la fracture sont placées (b, c). En plus de cela, l'os cassé est pressé fermement ensemble par la tension de la plaque (d). Enfin, dévissez les vis restantes et retirez le tendeur (e, f). Après environ 18 mois, les panneaux peuvent être retirés à nouveau s'ils constituent une nuisance.

La deuxième illustration montre la vis de traction, qui ne s'accroche que dans l'os opposé et glisse dans l'os voisin. Lorsque la vis est serrée, la fracture est mise sous pression.

La troisième illustration montre un modèle avec les instruments et les implants d'origine. Dans la séquence du film de 1981, on voit également le principe du trou de vis asymétrique, bien que celui-ci ait été développé plus tard.

Expliquer et prouver

Toutes les nouvelles méthodes ne sont pas meilleures que les anciennes. La majorité des nouveaux développements ne sont pas adoptés parce que les utilisateurs considèrent que l'ancienne technologie est meilleure. La nouvelle technique d'ostéosynthèse rencontre également des résistances. L'AO doit convaincre à deux niveaux. Tout d'abord, elle doit montrer en laboratoire et dans les expériences sur les animaux que le principe de base peut être expliqué scientifiquement et qu'il fonctionne également dans les expériences. Deuxièmement, elle doit prouver, à la fois dans des essais cliniques et dans des publications scientifiques, que la technique fonctionne également de manière fiable dans la pratique.

Tradition et innovation

Le 24.11.1960, Müller et ses collègues de l'AO présentent pour la première fois la nouvelle méthode à un large public. De nombreux chirurgiens suisses se réunissent à l'Inselspital de Berne. Müller fait état de 800 opérations réalisées. Le professeur bernois Karl Lenggenhager et d'autres collègues sont critiques : Les os s'assemblent-ils directement sans tissu intermédiaire ? De nombreuses années d'expérience ont montré que l'ostéosynthèse n'a qu'un succès limité et qu'elle n'est pas solide et dangereuse. M. Müller doit également admettre que toutes les opérations n'ont pas été couronnées de succès. Il y a aussi des problèmes et des risques. Cependant, l'AO fait valoir que ses patients s’en sortent mieux en termes d'incapacité de travail et d'invalidité que ceux traités de manière conservatrice. Lors de la réunion de 1960, la tradition et l'innovation s'affrontent - on ne sait toujours pas de quel côté le pendule va pencher ...

L'expérimentation animale : le principe fonctionne

À ce stade, l'expérimentation animale devient incontournable pour connaître les changements qui se produisent sur la plaque et dans l'os pendant plusieurs semaines. Les parties cassées de l'os sont donc stabilisées par une plaque. On mesure ensuite la tension dans l'os et on détermine si la guérison progresse bien ou s'il y a une inflammation. Les expériences montrent que la tension sous la plaque diminue avec le temps : Ainsi, l'os se développe de manière uniforme et stable. Les examens microscopiques prouvent que l'os se développe en fait directement et sans tissu intermédiaire. Les expériences systématiques des années 1960 contribuent à l'acceptation croissante de la méthode à partir de 1970.

Documenter l’expérience

Müller et ses collègues attachent une importance particulière à la documentation minutieuse de toutes les opérations. Ils utilisent des feuilles de contrôle et des cartes perforées pour une évaluation systématique. Les contrôles de progression, c'est-à-dire la preuve du succès de la guérison à long terme, sont également importants. En 1961, l'AO peut déjà s'appuyer sur 2000 cas documentés avec 20 000 images radiographiques. Ces données contredisent les spéculations des sceptiques qui craignent des infections et une mauvaise cicatrisation. L'AO le prouve : Les opérations réalisées avec soin n'entraînent pratiquement aucune complication.

Recherche clinique : les statistiques sont justes

Avec l'émergence de la médecine dite factuelle, les exigences ont augmenté à partir des années 1980. Les chirurgiens doivent faire une distinction plus précise entre les différentes opérations. Ils doivent également comparer statistiquement le succès de guérison de la méthode choisie avec d'autres procédures. Ce n'est qu'alors qu'ils peuvent justifier pourquoi une méthode est préférable à une autre. L'AO répond à ces demandes en élaborant une classification détaillée des différentes fractures osseuses, en spécifiant les procédures chirurgicales correspondantes et en prouvant leur supériorité dans des études cliniques. De cette manière, les différentes procédures AO peuvent s'établir comme une méthode éprouvée (en anglais : best practice) à suivre par les chirurgiens.

Publier : des connaissances éprouvées

Les résultats de la recherche ne sont reconnus dans la communauté des chercheurs que s'ils sont publiés. De cette façon, toute personne intéressée peut vérifier comment les résultats ont été obtenus. Müller et ses collègues font connaître leurs résultats dans de nombreux articles de journaux et également dans des livres. Au début, ces contributions sont souvent encore publiées en allemand et en français. Toutefois, les publications dans des revues anglaises prestigieuses telles que celles de la Royal Society of Medicine sont de plus en plus importantes pour la reconnaissance internationale. Dans les années 1960, c'est encore un petit groupe de rédacteurs qui décide de l'acceptation d'une publication. Ce n'est que dans les années 1970 que l'examen par les pairs a commencé à être accepté. Ce n'est pas seulement une petite équipe de rédaction, mais un réseau beaucoup plus large de spécialistes qui doit garantir la qualité de la recherche.

Enseignement et apprentissage

Comment apprendre une nouvelle technique chirurgicale ? Comme pour le cyclisme : par l'instruction et la pratique. C'est ce que l'on appelle la « connaissance tacite » (en anglais : tacit knowledge) - une connaissance qui ne peut être décrite précisément et qui ne peut être apprise dans les livres. Les futurs chirurgiens acquièrent traditionnellement ces connaissances en rendant visite aux chirurgiens expérimentés et éminents. L'AO a adopté une nouvelle approche et a proposé des cours : Cela a conduit à une diffusion beaucoup plus rapide et plus large de la technologie, qui est aujourd'hui une évidence, mais qui était encore une nouveauté en 1960.

Le Maître montre le chemin

Theodor Kocher développe à Berne une nouvelle forme de chirurgie très minutieuse et contrôlée : C'est également l'approche qu'il adopte dans la chirurgie de la thyroïde en particulier. Chaque année, des dizaines de chirurgiens, principalement des États-Unis, viennent étudier sa technique au bloc opératoire. L’avantage ? Le chirurgien en herbe peut regarder le maître opérer sur un corps vivant. Les inconvénients ? 1. Seul quelques uns d’entre eux voient réellement toutes les étapes de l'opération en détail. 2. Ils ne peuvent pas le faire eux-mêmes et pratiquer la procédure sous surveillance.

Le cours : une nouvelle forme d'enseignement et d'apprentissage

Les débuts de l'ostéosynthèse l’ont montré à Müller et ses collègues : L'opération ne peut être répétée avec succès que si vous connaissez très bien la procédure et que vous pouvez la pratiquer. L'ancienne forme d'enseignement en salle d'opération n'est pas adaptée à cette situation. L'AO propose donc des cours. Le premier cours a lieu en décembre 1960. 80 personnes y participent - bien plus que prévu. Le fait de pouvoir tester eux-mêmes la nouvelle technique chirurgicale donne à de nombreux chirurgiens la certitude qu'ils peuvent eux-mêmes utiliser cette méthode avec succès. Les organisateurs se sentent confortés par ce succès. Le cours s'impose comme un élément central de l'AO.

Une nouvelle communauté

Une hiérarchie stricte prévaut dans le bloc opératoire. Le cours, quant à lui, crée un tout nouvel environnement. Les jeunes et les moins jeunes s'y rencontrent, les enseignants et les apprenants discutent entre eux, de sorte que la hiérarchie s'aplatit. Pendant le cours, qui dure plusieurs jours, les participants apprennent également à se connaître personnellement. L'AO encourage et cultive délibérément cet échange. Elle organise des repas en commun, des excursions et des courses de ski. Cela favorise la confiance mutuelle et crée la base d'un échange continu. Les cours sont essentiels pour établir une communauté qui se sent connectée par la méthode AO.

Vendre la technologie

La recherche produit non seulement des connaissances qui sont disponibles gratuitement, mais aussi des remèdes et des technologies que les hôpitaux doivent acquérir. Il y a cent ans, la technologie était encore relativement simple et bon marché, mais depuis la Seconde Guerre mondiale, des dispositifs et des instruments de plus en plus complexes ont été produits. Ceux-ci ne sont souvent pas compatibles entre eux. L'hôpital doit choisir un système et acheter tout le matériel nécessaire à une procédure spécifique auprès du même fabricant.

À chaque chirurgien son instrument

Des générations de chirurgiens célèbres ont développé leurs propres instruments sur la base de leurs nombreuses années d'expérience pratique. Theodor Kocher était l'un d'entre eux. Le magasin de fournitures médicales Schaerer à Berne vend le vaste "instrumentarium original" de Kocher. Cependant, il propose non seulement le célèbre clamp d'artère de Kocher, mais aussi les clamps de toute une série d'autres "maîtres". Chaque chirurgien peut assembler ses propres instruments selon ses besoins. Il n'y a pas d'uniformité.

Une solution totale

Avec l'AO, les vis, les plaques et les instruments sont appariés avec précision. C'est le seul moyen de garantir la précision et la répétabilité. L'AO vend des sets individuels pour différentes procédures chirurgicales dans des cassettes de cinq couleurs. Le système des cassettes de couleur a perduré pendant longtemps. Ces solutions globales sont populaires auprès des chirurgiens et des hôpitaux. Elles sont également dans l'intérêt des fabricants : Ceux qui optent pour ce système ne seront pas si prompts à changer l'ensemble des instruments. Bientôt, les ensembles d'opérations de l'AO sont si dominants sur le marché que la plupart des entreprises concurrentes n'ont d'autre choix que d'adopter les normes de base de l'AO.

La nouvelle norme

Une nouvelle méthode s'établit comme une norme lorsque la majorité de la communauté l'utilise. Ce processus n'est pas le même partout et pas au même rythme. Il existe des raisons non seulement scientifiques mais aussi sociales et culturelles pour lesquelles une méthode prévaut ou non. Toutefois, si la percée réussit, il est possible de gagner beaucoup d'argent sur le marché international d'aujourd'hui.

Le contrôle est la pièce maîtresse ...

Pour le succès de la méthode AO, le contrôle et la normalisation des instruments et des processus sont des conditions préalables essentielles. Pendant la période de mise en place, seuls ceux qui ont également suivi le cours peuvent acheter les instruments. Elle s'engage également à documenter ses propres opérations et à transmettre les résultats à l'AO de Davos. Cela crée un réseau mondial unique d'opérations contrôlées. Le centre de documentation et de recherche de Davos se développe en conséquence.

La RDA : une pionnière

Les autorités sanitaires de la RDA considèrent l'accumulation de fractures causées par les accidents de voiture comme un problème social que l'État doit résoudre. Les autorités chargent donc le chirurgien Eberhard Sander de s'en occuper. Sander suit les cours de l'AO et fait tester le système en RDA par un petit groupe de spécialistes. Ces succès ont conduit à l'introduction du système sous contrôle de l'État dès le milieu des années 1960. Cependant, son acceptation est limitée car il n'y a pas assez d'argent pour acheter les instruments.

Les États-Unis : acceptation tardive

Aux États-Unis, il n'existe pas de groupe de pionniers comme en Suisse ou en RDA qui défendent la nouvelle méthode. Les chirurgiens américains insistent sur leur indépendance et considèrent l'AO suisse comme dogmatique et restrictive de liberté. Certains parlent même d'une "invasion" d'une méthode étrangère. Ce n'est que lorsque l'AO a commencé à mener des expériences sur les animaux et des essais cliniques de plus grande envergure à la fin des années 1970 que la nouvelle technique a été de plus en plus acceptée. Avec sa diffusion aux États-Unis, la méthode AO devient assez rapidement une norme internationale. Maintenant, le grand succès commercial est également au rendez-vous.

Les grandes entreprises

L'AO n'est pas une organisation à but lucratif. En 1960, la société Mathys produit sous licence de l'AO, suivie par la société Straumann en 1963 et Synthes USA en 1974. Les entreprises remettent de l'argent à l'AO, qui l'utilise pour financer la recherche et le développement. L'essor du marché américain est dû en grande partie à la compétence de Hansjörg Wyss, PDG et actionnaire principal de Synthes. L'entreprise domine de plus en plus le secteur de l’AO. L'AO lui vend les brevets pour un milliard de francs en 2006. Wyss vend Synthes à Johnson & Johnson pour 21 milliards de dollars en 2011. Ce n'est donc pas l'inventeur qui gagne beaucoup d'argent, mais l'homme d'affaires.

La recherche continue ...

La recherche et le développement ne s'arrêtent jamais. Si vous voulez rester dans le coup, vous devez continuellement améliorer ou redévelopper fondamentalement vos produits. L'AO et, de plus en plus, les entreprises développent constamment de nouvelles procédures pour tous les os. Le catalogue de Synthes (aujourd'hui DePuy Synthes) comprend à lui seul plusieurs milliers de vis, plaques et instruments. L'AO est considéré comme une autorité reconnue dans ce domaine. Elle teste donc les nouvelles techniques et attribue le label de qualité "approuvé par l'AO". Pour continuer à être acceptées comme une norme, ces procédures doivent être documentées et enseignées dans des cours dans le monde entier.

Nouvelles solutions

Le corps humain compte plus de 200 os. Ils peuvent tous se briser de manière très différente, ce qui signifie des douleurs pour la personne blessée et un défi pour le chirurgien. Chaque fracture osseuse est différente et, par conséquent, les os peuvent être vissés différemment. L'AO et ses sociétés associées développent au fil du temps une technique pour toutes ces fractures. De nouvelles questions ne cessent de se poser, par exemple comment opérer le plus délicatement possible ou en cas de perte osseuse (ostéoporose).

Sécuriser la norme

Les nouvelles méthodes doivent non seulement être développées et documentées scientifiquement, mais aussi être enseignées. À partir des années 1970, les cours d'OA ont été de plus en plus proposés dans le monde entier. Aujourd'hui, 58 000 participants suivent plus de 800 cours chaque année. La possibilité de pratiquer la procédure sur l'os artificiel lui-même reste centrale. En outre, l'apprentissage en ligne s'est également imposé ces dernières années. Qu'une organisation comme l'AO parvienne à fixer la norme pendant des décennies est plutôt inhabituel. De nouveaux chercheurs et de nouvelles entreprises émergent souvent avec des innovations qui supplantent l'ancien chef de file.

choisir la bibliographie

L'information sur l'AO repose essentiellement sur:

Schlich, Thomas (2002): Surgery, science and industry: a revolution in fracture care, 1950s – 1990s, Houndmills.

Littérature supplémentaire:

Heim, Urs F.A (2001).: Das Phänomen AO. Gründung und erste Jahre der Arbeitsgemeinschaft für das Studium der Osteosynthese, Bern.
Jeannet, Jean Pierre (2018): Leading a surgical revolution. The AO Foundation – Social Entrepreneurs in the treatment of bone trauma, Cham.
Schatzker, Joseph (2018): Maurice Edmond Müller – in his own words, Davos.